Reducción de estómago: Características y comparación

La Reducción de Estómago se refiere a operación que sirve para el tratamiento de la obesidad mórbida. Es un concepto confuso, ya que puede referirse a cualquier operación de obesidad, y en todas se realiza una reducción del tamaño del estómago. Sí que es cierto, que como la operación que mas se ha realizado en los últimos 25 años ha sido el  Bypass Gástrico, la mayoría de las veces se asocia reducción de estómago con esta operación.

Desde el punto de vista del funcionamiento de las operaciones, existen tres tipo técnicas quirúrgicas para el control de la obesidad:

OPERACIONES RESTRICTIVAS:

Donde sólo se busca una reducción del tamaño del estómago del paciente. No se cambia la disposición del intestino delgado ni se realizan anastomosis o uniones entre intestinos.

¿Qué ventajas tienen las operaciones restrictivas?

Ventajas:

• Son las operaciones más fisiológicas o menos artificiales.
• Son excepcionales los problemas nutricionales tras la operación. Además se corrigen fácilmente cuando el paciente come correctamente.
• Se utilizan en pacientes jóvenes, mujeres con posibles embarazos futuros, pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales, u otras patologías en el estómago o intestino delgado.
• Es la técnica más utilizada en tras enfermedades que aumentan el riesgo de la operación, en pacientes mayores… En el caso de que fallase esta técnica se puede transformar en otras técnicas quirúrgicas para la obesidad. El paso de Tubo Gástrico a Bypass tipo SADIS podría ser el más apropiado actualmente.

Desventajas: La pérdida de peso es menor. El resultado es más variable dependiendo del paciente. Con los años el estómago se puede dilatar si la operación no está bien diseñada, o si el paciente fuerza voluntariamente, disminuyendo su eficacia terapéutica y pudiendo recuperar parte o todo el peso perdido.

¿Cuáles son?

• Manga Gástrica o Tubo Gástrico,
• Plicatura Gástrica
• Banda Gástrica.

MANGA GASTRICA: fisiológica y sencilla

Se trata de una reducción del tamaño del estómago, seccionando en bolsón del estómago que nos permite comer grandes cantidades. Ese bolsón se retira al final de la operación, es la parte menos noble del estómago, de la que se puede prescindir si se desea reducir la capacidad gástrica. En el estómago que queda, se han respetado las partes importantes del estómago (válvula de entrada y de salida, antro y cuerpo donde se realiza la digestión, vasos y nervios que permiten el funcionalismo gástrico…), y es un estómago que funciona con normalidad. Actualmente se están describiendo casos de reflujo con los años, y la causa que más claramente lo produce es la dilatación forzada del estómago por el abuso dietético del paciente. Es decir, el estómago se puede dilatar con los años, pero solo si el paciente fuerza la ingesta de forma crónica, y esto puede acarrear la aparición de reflujo.

Seguridad en la operación de Manga Gástrica.

Actualmente es la técnica mas utilizada a nivel mundial, incluso por encima del Bypass Gástrico que siempre se ha considerado el estándar de oro de las operaciones obesidad. La mayor sencillez técnica y los posibles menores efectos adversos con los años, han sido determinantes, ademas de una mayor demanda por parte de los propios pacientes. El inconveniente de esta aparente simplicidad, es que muchos cirujanos sin la suficiente experiencia ni apoyo de un equipo multidisciplinar, y eso ha causado una mayor incidencia de complicaciones en la operación y de fracasos de pérdida de peso. Después de 14 años con esta nueva técnica, esta situación ha mejorado mucho, y el tiempo ha permitido una mejor preparación y acumular experiencia a equipos no especializados.

Nosotros fuimos pioneros en la implantación de esta técnica, y desde 2007 somos uno de los equipo con mayor número de casos intervenidos en España. Hemos obtenido excelentes resultados de pérdida de peso, mantenido con los años, gracias a la como realizamos la técnica, reduciendo la posibilidad de dilatación con los años, y al trabajo del equipo de Nutricionistas y psicólogos con los pacientes. uNuestra tasa de complicaciones en menor del 1% y una mortalidad 0%, de lo que nos sentimos muy orgullosos. Pero no cabe duda de que no es una técnica perfecta y que con los años puede recuperarse el peso si el paciente no hacer bien las cosas de forma reincidente. La clave del existo es, no solo una operación bien ejecutada técnicamente, sino un cambio de hábitos de por vida, por los pacientes.

¿En qué casos se recomienda la Manga Gástrica y porqué?

• Pacientes jóvenes, por su menor artificio, y porque si con el paso de los años no fuese sufuciente, se puede transformar a Bypass Gástrico en Y de Roux y Bypass tipo SADIS.
• Mayores de 65-70 años por su mayor simplicidad técnica, en busca de una cirugía con menos riesgos.
• Pacientes con problemas de salud importantes, en busca de una cirugía con menos riesgos.
• Pacientes con problemas intestinales de cualquier tipo, que sea preferible evitar la modificación del intestino delgado.

PLICATURA GASTRICA: Sencilla y no tan eficaz, ni reversible

Se trata de una técnica sencilla que intenta imitar la eficacia de la operación de Manga Gástrica, pero evitando cortar el estómago.

Lo que se hace es liberar la curvatura mayor del estómago, explicarla sobre sí mismo utilizando puntos que duran toda la vida, que no se pueden absorber. Se realizan dos líneas de plicado, con una metodología en los puntos, de tal manera que en lo posible se evite la apertura de dichos puntos y con ello del estómago.Lo que queda es un estómago con una forma perfectamente tubular, igual que en la operación de manga gástrica.

Sin embargo, el estómago puede ir abriéndose muy poco a poco, a lo largo de meses o años, con el abuso dietético por parte del paciente, que es lo más frecuente, a no ser que el paciente cambie de verdad, y para siempre, sus hábitos dietéticos y de estilo de vida.

Además de evitar «cortar» el estómago, otro de sus atractivos es la posible reversibilidad. Sin embrago la experiencia ha demostrado, que cuando un estómago está clicado durante meses o años y mediante cirugía se liberan los puntos y se abre el estómago, éste no funciona bien, y causa importantes molestias digestivas que pueden obligar a realizar otra cirugía sobre el estómago.

De esta manera, la operación de Plicatura Gástrica, si se va abriendo poco a poco como consecuencia del abuso dietético, no suele causar molestias y el paciente simplemente va recuperando peso. Sin embargo, no se debe abrir bruscamente por el cirujano, porque sí causaría molestias importantes. Pero en nuestra experiencia, siempre que hemos tenido que revisar quirúrgicamente a un paciente intervenido y plicatura gástrica, ha sido para cambiar esta técnica por otra con más fuerza anti obesidad.

¿En qué casos se recomienda la Manga Gástrica y porqué?

En cualquiera de los casos para los que está indicada la manga gástrica, siempre que el paciente comprenda y acepte las limitaciones de esta técnica.

BANDA GASTRICA

La Banda Gástrica fue una buena técnica restrictiva durante unos años, sin embargo se ha ido dejando de utilizar por la mayoría de los equipos debido a su alta tasa de fracasos con los años (puede llegar al 50%), y la posibilidad de dañar el estómago con los años si el paciente fuerza la ingesta, y porque es muy paciente dependiente de manera que es necesario un tratamiento intensivo multidisciplinar asociado. Nosotros durante unos 8 años, estuvimos utilizando la banda gástrica para los pacientes con buen perfil nutricional y psicológico, con tratamiento multidisciplinar asociado, y obtuvimos buenos resultados de pérdida de peso a largo plazo.

Con el paso de los años, a partir del 2006 la nueva técnica de Manga Gástrica se impuso a la Banda Gástrica, por una mayor perdida de peso, mayor ayuda al paciente, y no ser necesario tener que introducir un cuerpo extraño en el organismo.

¿En qué casos se recomienda la Banda Gástrica?

Actualmente está en desuso la banda gástrica. Excepcionalmente puede indicarse en casos de cirugía de revisión o pacientes muy concretos. Actualmente su uso se desaconseja debido a que existen técnicas mejores y seguras.

OPERACIONES MIXTAS (restrictivas más malabsortivas)

Donde se busca reducir el tamaño del estómago, y añadir una derivación intestinal, quitándole fuerza absortiva al intestino. Esto se lleva acabo, dentro de estrictas medidas de seguridad, respetando la mínima función absortiva necesaria para una vida totalmente saludable. La clave de una cirugía mixta, restricción más vale absorción, bien realizada, está en que el paciente tenga deposiciones totalmente normales, en la frecuencia y en la consistencia. Una o dos deposiciones al día como máximo,  y con consistencia normal.

Ventajas: Técnica más eficaz, y con mejores resultados a largo plazo. La pérdida de peso a partir de los cinco años es mayor con este tipo de operaciones. Los equipos de cirugía que la realicen, deben de tener una formación mucho más especializada. Puede realizarse por laparoscopia mini-invasiva y robótica, y aplicarse de protocolos de «Fast Track».

Desventajas: es importante que el paciente cuide su alimentación, los métodos de cocinado, etc. Son necesarios controles de análisis nutricionales, normalmente una vez al año. Es necesario tomar vitaminas suplementarias, aunque en general si el paciente come bien y variado, la suplementación es mínima, y puede suspenderse durante algunos meses del año.

¿Cuales son?:

• Bypass Gastrico en Y de Roux
• Bypass tipo SADIS

BYPASS GASTRICO EN Y DE ROUX: Eficaz a largo plazo, contrastada, segura en manos expertas

El Bypass Gástrico en Y de Roux, es la operación más contrastada y sobre las que más experiencia se tiene a largo plazo. Actualmente sigue siendo la operación sobre las que se comparan todas las demás. Es una técnica muy equilibrada, con más fuerza que una operación restrictiva pura, y donde la parte malabsortiva ayuda al paciente a controlar la pérdida de peso, y es excepcional que cause problemas destacables de déficit de nutrientes.

EL BYPASS TIPO SADIS: Mayor eficacia antimetabólica y para grandes obesidades, contrastada, segura en manos expertas

La técnica de Bypass tipo SADIS la conocemos desde hace unos años, aunque ya se realiza en los cinco continentes, con excelentes resultados. En España, hasta hace muy poco, sólo la practican tres equipos, en Madrid Hospital Clínico (Dr. Sanchez-Pernaute), en Barcelona Hospital Valle de Hebron (Dr. Vilallonga) y en Valencia Hospital 9 de Octubre ( Dr. JV Ferrer) por su exigencia técnica. Actualmente, ya la realizan muchos equipos en España, pero todos ellos con larga experiencia en cirugía de obesidad. Se trata de una operación  más fisiológica que el «Bypass Gástrico en Y de Roux» clásico, más eficaz y con menos posibles efectos adversos a largo plazo. Son operaciones más eficaces para curar enfermedades metabólicas, especialmente la diabetes. Deben utilizarse en pacientes con obesidades muy importantes, IMC > de 45-50 y pacientes con Diabetes Mellitus de difícil control y síndrome metabólico importante.

OPERACIONES MALABSORTIVAS:

En las técnicas malabsortivas, se ofrece al paciente de forma característica, un estómago no tan pequeño con el que podría tener una ingesta casi normal, junto con una excelente pérdida de peso. Y esto solo puede ser así, porque toda la fuerza antiobesidad de estas técnicas quirúrgicas, se vuelca en la malabsorción.

Ventajas: Son las mas eficaces en la pérdida de peso a largo plazo.

Desventajas: Puede haber una pérdida de peso excesiva y una perdida de nutrientes indeseable de difícil corrección, a pesar de suplementos vitamínicos orales. Los pacientes tienen deposiciones blandas o muy líquidas persistentes y molestas de por vida. Suelen asociar flatulencias importantes e incómodas. Con frecuencia se padecen problemas anales y rectales por irritación. La Asociación Americana de Cirugía Barbárica y Metabólica no aconseja su utilización, y de hecho son técnicas muy poco utilizadas en EEUU, aunque sí se utilizan en Europa por algunos equipos aislados. Nosotros no tenemos protocolizada ninguna de estas técnicas. Actualmente con el Bypass tipo SADIS, conseguimos una eficacia similar a la de las operaciones malabsortivas, sin sus efectos adversos.

¿Cuales son?:

• Mini Gastric Bypass, Bypass de una sola anastómosis o BAGUA (se les denomina de las 3 formas según pequeñas variantes técnicas)
• Bypass Gastro-Ileal-
• Bypass Biliopancreático.
• Cruce Duodenal clásico.

CONCLUSIONES

Existen por tanto muchos tipos de Reducción de Estómago, y por sentido común, cuando se han desarrollado tantas técnicas quirúrgicas para el control de la obesidad mórbida, es porque ninguna es perfecta ni infalible. De manera que lo más importante es, estudiar bien al paciente y elegir a técnica más adecuada y correctamente «dimensionada» a su caso, y con la implicación del paciente que debe de conocer los pros y contras de la operación que se le ofrece, y estar de acuerdo aceptando las limitaciones de la operación. Nosotros lo hacemos así de forma habitual con nuestros pacientes, y no se decide una operación hasta que el paciente no está completamente convencido de que esa es la mejor técnica para él, acepta las limitaciones de esa operación, y por tanto se siente capaz de poner de su parte lo necesario para evitar esas limitaciones (por ejemplo comiendo dulces, o alimentos tipo pan y arroces en exceso, para las operaciones restrictivas).

• Cuanto mayor grado de obesidad, «mayor operación» debe recomendársele al paciente.
• Cuantos más problemas metabólicos, especialmente Diabetes, «mayor operación» debe recomendarse.
• Cuanto más joven, «menor operación» se debe recomendar.
• Cuanto más edad (>65 años) y más problemas de salud severos que aumentan el riesgo de la operación «menor operación» se debe recomendar.

Como puede verse, es necesario que un buen equipo dedicado a la obesidad mórbida, conozca o domine distintas técnicas quirúrgicas para poder aplicar correctamente la operación mas adecuada a cada paciente.

Lo más frecuente es que los cirujanos o equipos tengan muy bien protocolizada una de las técnicas para la obesidad, y que solo ofrezca esa a sus pacientes, sea el paciente que sea. Suele suceder así, por son técnicas muy complejas de desarrollar y poner en práctica, y muchas veces el cirujano prefiere la seguridad de la que ya conoce y tiene experiencia.

Sin embargo con esta práctica, muchos pacientes resultan sobre o infra tratados.

De manera que cuando un paciente padece una obesidad mórbida y necesita una operación de obesidad, NO se le debe hacer la operación que domine el cirujano bariátrico al que ha acudido, sino la que el paciente necesita. Se le debe explicar al paciente,  los pros y contras de las técnicas quirúrgicas más frecuentes, de la más idónea para él, y de la una técnica alternativa a la idónea.

Por este motivo, los centros especializados en obesidad, deben tener protocolizadas las principales técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad, y sobre todo las deben de realizar cirujanos muy especializados, y que a ser posible hayan obtenido la cualificación especializada a través de las agencias o Sociedades Científicas.

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Conozca más detalles sobre la obesidad en el blog del Dr. Jose Vte. Ferrer.

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