Posibles efectos secundarios tras Manga Gástrica

Los posibles efectos secundarios tras Manga Gástrica son:

• Los que pueden suceder en los días siguientes a la operación (<0,3%)
  • Fuga o fístula.
  • Hemorragia peritoneal.
  • Hemorragia intraluminal (dentro de la luz del estómago).

• Los que pueden suceder a lo largo de la vida del paciente: 
  • Estenosis gástrica (dificultad severa del vaciamiento del estómago)
  • Reflujo del estómago al esófago.
  • Hernia de Hiato.
  • Vaciamiento rápido del estómago (dumping precoz)
  • Dilatación del estómago con incremento de la capacidad y recuperación del peso perdido

Antes de comenzar

Los efectos secundarios tras Manga Gástrica, son poco frecuentes, y suceden con más frecuencia cuando realizan las intervenciones equipos sin experiencia ni especialización.

La cirugía bariátrica y metabólica, es una especialización compleja y requiere de un aprendizaje minucioso, bien escalonado y tutorizado por otro cirujano experto. La Sociedad Española de Cirugía Bariátrica y Metabólica (SECO), ha organizado y cualificado un sistema de formación progresiva en cirugía barbárica, para los cirujanos digestivos y generales. Los cirujanos generales y digestivos, legalmente pueden llevar a cabo cirugías como la Manga Gástrica, pero los pacientes con obesidad mórbida tienen una complejidad especial, ademas de mayor riesgo operatorio, y solo deberían de ser intervenidos por cirujanos con una formación adicional bien reglada.

La Manga Gástrica es una gran técnica para la obesidad, muy contrastada y eficaz. Para el éxito de la cirugía es necesario:

A continuación, vamos a ir comentando cada una de ellas, y como poder prevenirlas.

Efectos secundarios postoperatorios inmediatos tras Manga Gástrica

A- Fuga o fístula

¿Qué es?

• Se trata de un fallo en alguna parte de la línea de sección del estómago. La zona mas frecuente es la zona más alta, la cercana al cardias o válvula que separa el esófago del estómago.
• Estas, en caso de producirse, sucede siempre en los primeros días postoperatorios (3 a 15 días). Aunque algunas veces pueden manifestarse más tarde, se entiende que ya existían desde los primeros días, pero por ser muy pequeñas no han dado síntomas. Lo más habitual es que se diagnostiquen en las primeros días. Al paciente de de recibir una formación sobre los posibles síntomas alertas (taquicardia, fiebre y vómitos) ya acudir al hospital en cuanto se presenten. Un tratamiento precoz es crucial para evitar complicaciones de difícil solución.
• Se trata de uno de los efectos secundarios tras Manga Gástrica más graves, y que en manos de cirujanos y equipos muy experimentados, su incidencia debería ser menor de 0,2%. Nosotros con una experiencia de más de 16 años, solo tuvimos 1 paciente con fuga en el 2007, y desde entonces, con la mejoría de nuestra técnica y de los materiales, no hemos vuelto a tener ningún caso sobre 740 pacientes intervenidos de manga gástrica.

¿Se puede prevenir?

• Aplicando una técnica quirúrgica minuciosa, evitando la devascularización excesiva en los tejidos del ángulo de Hiss.
• Mediante la sutura de refuerzo o invaginante de la línea de sección.
• Mediante la aplicación de la “técnica de la oreja” en la sección del Hiss.
• Evitando el cierre de la luz en la “incisura angularis” o cualquier situación que incremente la presión intraluminal en la parte alta del estómago.
• Una buena técnica de grapado, y utilización de materiales de alta calidad, especialmente si han sido aprobados por la FDA de EEUU.
• Nosotros llevamos a cabo todas estas medidas desde 2008, insistimos, sin ningún caso de fuga.

¿Cómo se trata?

• El manejo de esta complicación es complejo y requiere un equipo de médicos endoscopistas con experiencia intervencionista, además de radiólogos intervencionistas. En ocasiones, es inevitable tener que volver a operar al paciente, en una acción combinada con los equipos anteriores. Aunque compleja de resolver, esta complicación es una causa excepcional de mortalidad, porque con el tiempo se resuelve, en manos expertas.

B- Hemorragia peritoneal o intraluminal (en la cavidad de estómago)

¿Qué es?

• Al igual que en cualquier operación sobre el intestino, se trata de que un paciente sangre en los tejidos que se han manejado:

1. En el interior de la luz del estómago, la sangre se queda en el interior del intestino y se manifiesta con vómitos de sangre o deposición negra.
2. Fuera del estómago, en los mesos o en la línea de sección del estómago, la sangre se iría a la cavidad del abdomen. Se manifiesta por dolor en el abdomen, parálisis intestinal posible. En ambos casos, según la gravedad, el paciente padece taquicardia, hipotensión y alteración en el análisis de sangre.

• Se manifestaría en las primeras horas tras la operación. Una vez pasado este periodo, ya no puede producirse, aunque existen casos excepcionales. La incidencia debe ser menor de un 1-2% de los casos operados de Manga Gástrica.

¿Se puede prevenir?

• Mediante buena técnica de grapado, y la sutura de refuerzo o invaginante de la línea de sección (es la medida que más ha demostrado, la reducción de las hemorragias).
• Desde luego, la hemostasia se revisa hasta la saciedad, y nunca se da por finalizada la operación hasta que todo está perfectamente exangüe (no hay sangrado) y completamente revisado. Además, es importante conocer los “puntos débiles de sangrado” de cada cirugía y en cada paciente.

 ¿Cómo se trata?

• Mediante reposo y control hospitalario minucioso, de constantes y hemograma, las primeras horas.
• Mediante trasfusión de hemoderivados y sangre.
• Estudio y control de la coagulación
• Reintervención si no mejora en las primeras horas o directamente si es muy grave.
• Este es el segundo efecto más grave de los posibles efectos secundarios tras Manga Gástrica, y puede ser necesaria una reoperación. La mortalidad por esta complicación se considera excepcional.
• Todos los estudios apuntan, a que la resolución de la posible hemorragia es más sencilla, si el equipo que reopera al paciente es el mismo equipo que le ha operado inicialmente y el que le sigue en la planta, con un protocolo de diagnóstico precoz de hemorragia y de actuación inmediata.
• Nosotros hemos tenido una incidencia de hemorragias de 0,6%, y ningún caso de mortalidad por esta causa, ni por ninguna causa.

Efectos secundarios a largo plazo tras Manga Gástrica

A- Estenosis gástrica o dificultad severa del vaciamiento del estómago

¿Qué es?

• Se trata de un acodamiento de la luz del estómago, que causa una dificultad en el tránsito y en el vaciamiento del mismo.
• Se debe a una técnica quirúrgica inadecuada, que no ha seguido las normas de seguridad, de manera que el estómago se incurva mucho sobre sí mismo o menos frecuentemente se retuerce tipo “sacacorchos”.

¿Se puede prevenir?

• Aplicando la técnica adecuada. Con una buena formación y tutela del cirujano. En manos expertas, es una complicación excepcional.

¿Cómo se trata?

• Solo puede tratarse “in situ”, durante la misma operación.
• El cirujano debe percibir que puede darse esa dificultad de paso, y resolverlo mediante gastropexias que verticalicen el estómago. En caso contrario, podría ser necesaria una reoperación.

B- Reflujo del estómago al esófago

¿Qué es?

Es la subida del ácido del estómago hacia el esófago. Puede llegar hasta la boca e ir acompañado de comida, en cuyo caso se le llama “regurgitación” y se considera más grave. Causa un importante menoscabo en la calidad de vida del paciente.

Puede deberse a:

• Llenado excesivo o demasiado rápido del estómago (periodo de aprendizaje del paciente)
• Cierre inadecuado del cardias (válvula entre esófago y estómago), por un funcionamiento inadecuado, sin que el paciente tenga hernia de hiato.
• Presencia de una hernia de hiato, que si es mayor de 2 cm causa en sí misma reflujo.

¿Se puede prevenir?

• Con un buen estudio del paciente antes de decidir realizar esta operación. Se deben realizar gastroscopia recomendada actualmente en todos los casos, y completar el estudio con tránsito esofagogástrico, ph-metría y/o manometría, en casos dudosos.
• Con una buena técnica quirúrgica, que no diseque la anatomía del hiato excesivamente, respetando la membrana freno-esofágica, las fibras de Slim.
• Mediante el cierre de los pilares con disección exclusivamente posterior del hiato, en el caso de que sea necesario.
• Mediante la realización de gastro pexias y esófago pexias (técnicas de Hill modificadas)
• No eligiendo esta técnica en pacientes con hernia de hiato mayor de 3-4 cm o disfunción severa del hiato sin hernia asociada.
• Son datos muy técnicos, pero es difícil expresarlo de otro modo. Intentamos trasmitir, que es una técnica segura y eficaz, pero requiere una excelente formación para llevarla a cabo con éxito y obtener un buen resultado funcional y una buena calidad de vida.

¿Cómo se trata?

Periodo de los primeros 6 meses postoperatorios:

• Con tratamiento de cambio de hábitos en la ingesta, conductual, relajación, etc. Utilizando fármacos adecuados durante este periodo de aprendizaje.

Periodo posterior a los 6 meses:

• Mantener la medicación si persisten los síntomas al retirarla.
• Si no mejora a pesar de la medicación y medidas higiénicas adecuadas, debe plantearse nuevo estudio del caso y valorar reoperación.
• En el caso de necesitar reoperación, puede realizarse una revisión del hiato en casos leves, o en casos severos, transformar la Manga Gástrica en un Bypass Gástrico en Y de Roux por laparoscopia, y solo por equipos quirúrgicos experimentados en reconversiones.

C- Hernia de Hiato

¿Qué es?

• Se trata de un desplazamiento o migración de la parte superior del estómago hacia la cavidad del tórax. Es muy frecuente en la obesidad, debida a la sobrepresión abdominal y a la debilidad del hiato (que es un músculo) por falta de ejercicio físico.
• Se consideran leves y que no necesitan tratamiento, cuando tienen hasta 2 cm y son deslizantes.

¿Se puede prevenir?

• Por encima de 4 cm, deben estudiarse con más detalle antes de decidir realizar una operación de Manga Gástrica. De no ser así, el paciente puede padecer un reflujo severo y persistente que cause en un futuro inflamación del esófago, y que puede llegar a ser grave.

¿Cómo se trata?

• La hernia de hiato causa reflujo del estómago al esófago, de manera que el tratamiento es el mismo que en el apartado anterior.

D- Vaciamiento rápido del estómago (dumping precoz)

¿Qué es?

• El dumping precoz es un vaciamiento del estómago, antes de que se halla hecho la digestión. Se produce cuando la válvula de la salida del estómago (píloro) no cierra correctamente. El contenido del estómago no se retiene y además permite subir la bilis del duodeno al estómago.

¿Se puede prevenir?

• Es complejo, porque se desconoce el origen. Los pacientes lo pueden padecer independientemente de la obesidad. No contraindica la operación de Manga Gástrica, de manera que se puede realizar esta operación aunque en la gastroscopia se encuentre el píloro abierto.

¿Cómo se trata?

• Los síntomas son de sensación de pesadez con algunos alimentos, aunque también puede haber muy pocos síntomas. Normalmente, el paciente aprende a autorregularse con el tipo de comidas y el volumen de la ingesta.

E- Dilatación del estómago con incremento de la capacidad y recuperación del peso perdido

¿Qué es?

• Es la complicación más temida por los pacientes. Puede producirse a los primeros meses de la cirugía (lo más frecuente como consecuencia de una técnica quirúrgica inadecuada) o a los años de la cirugía (como consecuencia de una ingesta excesiva y persistente)

¿Se puede prevenir?

• Es fácil de prevenir si se ha realizado una buena técnica quirúrgica, y desde el principio se ha realizado una buena educación y concienciación del paciente.
• Una operación que deja estómago perfectamente tubular, no se dilatara fácilmente y es difícil conseguir dilatarlo. Sí durante la cirugía, se queda un bolsón en la parte más alta del estómago, el estómago se dilata fácilmente antes del primer año de la cirugía. Es un error posible en cirujanos poco experimentados en pacientes obesos, por la mayor dificultad de este punto, y porque son necesarios sistemas de separación hepática adecuados para llevarlo a cabo.
• El volumen máximo de ingesta debe de ajustarse al perfil del paciente, que viene a ser entre un plato de postre y medio plato llano, y este se debe de mantener a lo largo de toda la vida del paciente.

¿Cómo se trata?

Es necesario reoperar al paciente, cuando esté indicado.

Se debe reoperar si:

• Recuperación de peso con IMC superior a 35
• Esofagitis persistente y severa a pesar de tratamiento médico.
• Se debe reoperar si:

La reoperación se realiza por laparoscopia, y los más frecuente es transformar la Manga Gástrica en Bypass Gástrico en Y de roux.

Otra opción posible es resecar nuevamente el estómago dilatado, rehacer la Manga Gástrica, pero tiene un resultado peor, y se realiza solo en casos muy concretos.

Conclusión

La manga gástrica es el tratamiento quirúrgico frente a la obesidad más realizado en el mundo. En las manos de cirujanos expertos son cirugías muy seguras y efectivas.Las Unidades de Cirugia Bariátrica y Metabólica que cuentas con equipos multidisciplinares con experiencia, consiguen mejores resultados a largo plazo en los pacientes.

Espero que les haya sido útil esta información.

Autor: Dr. Jose Vicente Ferrer Valls. Especialista en Cirugía General y Digestiva. Cirujano Bariátrico y Metabólico. Colegio Oficial de Médicos España

Bibliografia:

1- Complications of bariatric surgery: Presentation and emergency management.

2- Postoperative Bleeding and Leakage After Sleeve Gastrectomy: a Single-Center Experience.

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